AL RESPONSABILE DELL’AREA TECNICA
DEL COMUNE DI CUASSO AL MONTE
Pratica n° _______________
(riservato all’Ufficio Tecnico)
Oggetto
: RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA RETE IDRICA COMUNALE,
SOSTITUZIONE E/O POSA DI CONTATORE.
Il sottoscritto ___________________________________ (c.f. ________________________)
nato a _______________ il _______________ residente in ______________________ via
__________________ n° _______ (tel./cell. _______________), in qualità di
_______________________ dell’immobile sito in ______________________ via
_______________________ n° _______, meglio identificato al/i mappale/i n°
___________________ subalterno/i n° _______ del foglio n° ____________,
CHIEDE AUTORIZZAZIONE PER REALIZZAZIONE:
§
nuovo allacciamento e posa di n° _________ contatore/i
§
rifacimento allacciamento (utenza n° ______________________)
§
spostamento (utenza n° ______________________)
§
sostituzione contatore (utenza n° ______________________) per
______________________
contatore da ______________________ pollice per uso ______________________,
§
in pozzetto di dimensioni cm ______________;
§
in nicchia (solo in casi accertata necessità) di dimensioni cm ______________.
§
Si comunica, inoltre che per effettuare tale intervento non è necessaria la manomissione del
manto stradale.
§
Si comunica, inoltre che per effettuare tale intervento è necessaria la manomissione del
manto stradale della via __________________ per metri lineari ________________.
Il sottoscritto richiedente si impegna ad effettuare il versamento della eventuale cauzione,
diritti e bolli, nonché le spese relative all’esecuzione del opere necessarie, eventuale
dismissione dell’allacciamento esistente, consapevole del regolamento di distribuzione di
acqua potabile.
Cuasso al Monte, lì ________________
Distinti saluti
Il richiedente
________________________________
Si allegano alla presente:
§
n° 1 marca da bollo da €uro 14,62;
§
elaborato grafico in duplice copia;
§
atto di notorietà o copia permesso di costruire o copia denuncia di inizio attività.
§
nulla osta della Provincia di Varese in caso di intervento su strada provinciale.
PROTOCOLLO GENERALE
M.B.
€.
14,62
